姓名

性别

年龄

学   号

年级

系、专业

身份证号

家庭地址

邮编

银行卡号

家庭经济情况

父亲姓名

单位、地址

收入状况

邮编

联 系 电 话

母亲姓名

单位、地址

收入状况

邮编

联 系 电 话

其他共同

居住人员

姓名

关系

工 作 单 位

收入状况

联系电话

申请减（免）         ――            学年

减免等级

减免比例

应缴学费金额                       

减（免）金额

实缴学费金额

申请理由：（由申请人本人或其父母、亲属填写）

                                                    签名                年   月   日

有关证明情况：

系（部）审核意见：

          （盖章）     年   月  日

学生处复核意见：

               （盖章）     年   月  日

主管校领导审批意见：

                                                                        年   月   日