【法律与生活】姜颖：守护“健康守护人” 乡村医生的生存现状与法律尴尬
乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的“健康守护人展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的童要1965年6月26日，毛泽东同志针对当时农梗疗的落后面貌，指示卫生部把医疗卫生工作的重放到农村去”。1968年9月14日，随着《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》一文被各大媒体转载，“赤脚医生”的称谓走向了全国1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用赤脚医生“名称，巩固发展乡村医生队伍》一”赤脚医生“称谓从此退出历史舞台。
自2004年1月1日起实行的《乡村医生从业管理条例》规定，由县级人民政府卫生行政主管部门负责乡村医生执业注册工作，乡村医生取得乡村医生执业证书后才可继续在村医疗卫生机构执业从”赤脚医生“到”乡村医生“，一代人芳华已逝，一代人青春正好。然而，劳动关系问题、工伤和养老等社会保障问题仍是困扰乡村医生的现实问题针对乡村医生面临的现实问题，国务院办公厅印发了两份意见，对其功能定位、教育培训、收入待遇等做出了明确的顶层设计。各地创新思路和举措，在保
障乡村医生的收入待遇、完善养老政策等方面涌现一批好做法、新亮点。一线审判法官提出“乡村医生仍是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节”，并为完善体制、机制建言。中国劳动关系学院法学院院长姜颖教授呼吁：劳动关系与社会保障、社会保险应该分离。同时，政府应该加大对他们的补贴和保障力度。
也许改变已经来了，11月6日，甘肃省卫健委发布公文称，2019年3月底前，村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，实行一体化管理，村医身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工，即乡聘村用。
61岁的李牧林怎么也想不通，妻子蒋芹干了一辈子乡村医生，也是与村委会签订了合同的，还接受卫生服务中芯一的检查，怎么死后反而与村委会、卫生服务中心没有关系了呢？
尽管拿到了赔偿金，但李牧林还是为失去爱妻伤心不已。他认为妻子是在为村民取药的路上死亡的，既然妻子与村委会和镇卫生服务中心存在雇佣关系，两者应该为妻子的死给予赔偿。没想到，李牧林的赔偿请求被
原告：雇佣关系怎么说不认就不认呢？ 年近六旬的蒋芹死于一场交通意外。 2016年12月20日，蒋芹在去镇上为村民取药的路上，驾驶电动自行车撞上了停在路边的一辆机动车后，因医治无效死亡。 由于该路段禁止停车，因此交警定责，认为蒋芹对该次交通事故承担主要责任，路边停车的司机张聪承担次要责任。 李牧林和两个女儿办理完蒋芹的后事后，便将张聪及承保车险的保险公司起诉到法院索要赔偿。最终，法院判令张聪及保险公司承担事故全部损失20％的赔偿责任。
村委会和镇卫生服务中心拒绝了。 “我爱人就是给集体干的。她年年跟村委会签协议，是村委会聘请她当村里的乡医的，对外也是以村委会卫生室的名义营业的。”李牧林说。 蒋芹自1976年高中毕业后就参加了镇政府组织的“红医班”培训，之后便一直在村里经营卫生室。“刚开始的时候不规范，农村都是赤脚医生。后来实行了农村合作医疗，我爱人在村里医疗服务站担任过医生。但是，当时收人太低了，而且村里的医疗服务站因为改革也要撤销，后来，我们决定，索性自己出来单干吧。蒋芹从医多年，十分受村民尊敬，
守护“健康守护人”乡村医生的生存现状与法律尴尬－
一家人也跟着感到荣耀。”说起妻子蒋芹的从医生涯，李牧林的语气带着满满的骄傲。 "2008年的时候，村里找到我爱人，表示乡医要改革，不允许私人办诊所了，必须归集体，每月镇卫生服务中心给800元工资。到她去世时，工资已经涨到1600元了。”李牧林说。 与村委会签订了合同之后，蒋芹将营业执照由个人改为村卫生室。“刚签合同的前几年，村子给提供房屋。之后，不知道什么原因，村里不给解决房子了，但是工作还是要干的。于是，我爱人就将卫生室开在了家里的厢房中。”李牧林回忆说，“按照与村委会的合同约定，我爱人作为乡医是要承担很多义务的，比如进的药品必须是从镇卫生服务中心拿。药品是分种类的，有的是零差价销售的，我们就是义务服务，根本不挣钱；有的是可以适当加价的，这部分盈利是我们自己的。我们就是自主经营、自负盈亏。” 李牧林认为，蒋芹跟村委会签有聘任合同，是以村委会卫生室的名义对外经营的。平时，镇卫生服务中心还会对蒋芹的业务、卫生条件等进行核查评定，怎么现在她出了事，人没了，村委会和镇卫生服务中心都说与自己没关系呢？李牧林想不通。
条件是否符合卫生标准、使用药品是否规范、药品来源是否正当等方面进行监督。”镇卫生服务中心这样表示。他们认为自己与蒋芹之间没有任何雇佣方面的协议，而蒋芹与村委会签订的聘用合同也是政府购买服务的内容。
被告：政府购买服务不具备劳动关系条件 对于蒋芹的去世，村干部李明表示十分惋惜，也感谢蒋芹多年来对村民做出的医疗服务。“但是，蒋芹和村委会是没有雇佣关系的，”李明手中拿着此前与蒋芹签订的合同说，“这个合同本来就不是我们村委会想签的，是卫生局派下来的任务，每个村委会都要签，不签不行。但实际上，这个合同中明确约定，这份合同仅限于约定村医一方所承担公共卫生、基本医疗、药品零差价销售、新农合门诊报销服务等，不作为其他任何证明使用。” 李明表示，按照这份合同，村委会对蒋芹不需要承担任何义务，只是协助卫生局对乡村医生进行考核，蒋芹的经营活动也不需要向村里做任何汇报；而合同里约定的蒋芹需要承担的义务，也主要是从行政管理的角度，由卫生局及其下属机构镇卫生服务中心来做的。“何况，蒋芹每月收到的钱也不是村委会发的。说蒋芹与村委会之间存在雇佣关系，实在是有些牵强。”李明说。 “蒋芹的死亡是因交通事故造成的，是交通意外。我们对蒋芹的管理，是履行必要的行政职能，对她的监督和考核也是受卫生局的指派，对她的行医
法院：合同、工资均无力证明雇佣关系 在被拒绝赔偿后，李牧林及两个女儿将村委会和镇卫生室一同告到了北京市密云区人民法院，要两家单位连带承担蒋芹发生交通事故的医疗费、死亡赔偿金等共计30多万元。 经过两次开庭后，2018年7月5日，北京市密云区人民法院作出一审判决。该院认为村委会、镇卫生服务中心与蒋芹均不成立雇佣关系，对蒋芹遭遇交通事故造成的损害后果不承担雇主应承担的赔偿责任。 法院经审理认为，蒋芹与村委会签订的合同中明确载明根据北京市人民政府办公厅转发卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见》的通知和《2016年密云县乡村医生聘任协议书》协商达成的，其中约定了乙方（蒋芹）需要承担的大量职责，而约定的村委会的职责仅仅为“协助所辖社区J生服务中心对乙方进行考核”。依照该合同，村委会无权对蒋芹的具体工作进行严格的管理和控制，也不用为其劳动支付报酬，故蒋芹与村委会之间并不构成雇佣关系。 镇卫生服务中心对其管辖区乡村医生的工作进行统一管理、考核与监督。该管理行为并不是基于双方雇佣关系的存在，而是在执行政府出于对乡村医生职业水平管理和药品渠道来源控制等采取的行政措施。 《密云县卫生局关于2014年乡村医生聘任的实施意见》（以下简称2014年《实施意见》）第5条有关乡村医生补助标准中载明：“对承担公共卫生、基本医疗和药品零差价销售等职能的乡村医生，采取政府购买服务等方式给予资金补助。” 蒋芹生前的“工资”即为上述2014年《实施意见》的资金补助，是对乡村医生承担的村级公共卫生工作等职能的补贴，而非针对蒋芹生前工作发放的劳动报酬。 最终，法院认为李牧林等三人提交的现有证据不能证明其主张，故承担举证不利的后果，其诉讼请求于法无据，不予支持。（本文当事人为化名）
I剑砖琴 I案例I＞确认劳动关系被驳回 吉某生前系南京市六合区冶山街道的乡村 医生，在冶山街道某社区东平小区卫生室（以下简称东平小区卫生室）工作。2016年6月29日，吉某在出诊途中发生交通事故，经抢救无效死亡。六合区公安局交巡警大队认定吉某负事故次要责任。吉某的家人认为，吉某系冶山街道社区卫生服务中心（以下简称冶山卫生服务中心）职工，双方已形成劳动关系。冶山卫生服务中心则表示，吉某与冶山卫生服务中心不存在劳动关 系，“吉某的执业单位为东平小区卫生室。该卫生室由卫生行政部门批准并颁发了执业许可证，其具备独立法人资格，能独立承担民事责任”。 冶山卫生服务中心认为，吉某与冶山卫生服务 中心从未形成提供劳动与给付工资的劳动关系。冶山卫生服务中心只是对村卫生室的工作进行管理、考核与监督，包括为吉某在内的乡村医生办理职工基本养老保险等行为是依照国家对乡村卫生机构一体化管理的要求，执行区人力资源和社会保障局、财政局和卫生局关于印发《六合区乡村医生养老保障工作实施方案》的通知要求所为。平时吉某所领取的费用系根据国家政策规定给予村医的各项补助，该款直接由上级下发，并非被告支付的工*4 吉某的妻子、父母及一双儿女将冶山卫生服务 中心诉到法院，要求确认吉某与冶山街道社区卫生服务中心存在劳动关系。法院审理后认为，吉某生前为东平小区卫生室乡村医生。东平小区卫生室具有独立法人资格，能独立承担民事责任。吉某平时的村医工作接受东平小区卫生室的安排、管理和指挥。而被告冶山卫生服务中心向吉某支付的工资补助系依据政府乡村一体化管理要求统一给付村医的各项补助。被告为包括吉某在内的乡村医生办理职工养老保险，也是基于国家政策规定统一要求，并非履行用人单位职责行为。被告冶山卫生服务中心实施的管理行为是依政府指令行使的代管行为，并非劳动法关系上的管理与被管理行为。因此，吉 某与被告之间的关系不符合劳动关系成立的特征。故原告要求确认吉某与被告之间存在劳动关系的主张没有事实和法律依据，本院不予支持。 最终，法院判决驳回五原告的诉讼请求。宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已生效。
案例2＞认定工伤又撤销
陈某生前系贵州省毕节市金沙县的乡村医生。2012年3月2日下午1点左右，在村卫生室二楼，陈某突发疾病死亡，后被同事发现。 2012年3月16日，金沙县人社局认定陈某突发疾病死亡符合《工伤保险条例》第十五条第一项“在工作时间和工作岗位上，突发疾病死亡或48小时内经抢救无效死亡”规定之情形，属于视同工伤范围，予以认同工伤。 2012年9月24日，金沙县源村乡卫生院向县政府提起行政复议，要求撤销人社局的工伤鉴定。当年12月27日，经县政府法制办复议审查，认为陈某为该县乡村医生，与乡卫生院不存在劳动关系，作出撤销人社局工伤认定的复议决定。 随后，陈某的丈夫罗某向毕节市中级人民法院提起行政诉讼。法院审理后认为，金沙县政府的行政复议存在证据不足及程序违法行为，裁定县政府作出新的行政复议。一审宣判后，金沙县政府、源村乡卫生院向贵州省高级人民法院提出上诉。 2014年9月2日，贵州省高级人民法院作出判决，“驳回上诉，维持原判”。同年11月25日，金沙县政府再次作出行政复议，依然撤销此前县人社局对陈某作出的工伤认定。 罗某笃定地认为，妻子陈某和乡卫生院存在事实劳动关系。他说，妻子生前的工资由政府补助的公共服务费和开展基本公共服务与诊疗活动中的利润两部分组成，“工资是政府和卫生院发的，妻子生前一直在为乡卫生院工作，每天都要接到乡里若干的工作电话，还要签仃目标责任书”。 源村乡卫生院则认为，陈某从事的诊疗业务并非乡卫生院的公共医疗卫生业务。村卫生室是以自主经营、自负盈亏方式运作，乡卫生院从未给陈某发放过工资。陈某每月领取的300元补贴由国家财政支出，远远低于全县830元最低工资标准，不属于“从事用人单位安排的有报酬的劳动”。 金沙县政府称，该县494名村医不属于政府聘用，而是采取政府补助、补偿或以一定奖励方式支持村级卫生事业的发展。该县的村卫生室属于民营性质的医疗机构，卫生室才是为职工购买社会保险的主体。该县乡镇卫生院（包括源村乡卫生院）并不具备为村医购买社会保险的主体资格且无政策依据。
守护“健康守护人”乡村医生的生存现状与法律尴尬．．．．．
惑的，则是职业道路该如何向前发展。
赤脚医生时代：热忱与奉献 1968年，安徽省某村的许嘉 （化名）初中毕业了。1969年，作 为村里唯一的正规初中毕业生， 他被村里推举到乡镇医院办的赤 脚医生培训班学习，自此走上村 医道路。1970年，他开始行医。 “那时候的村医疗室就是山 里的一间茅草房，”许嘉告诉《法 律与生活》记者，“看病靠的是一 根针、一把草。”“针”就是针灸，如 果人得了感冒、胃疼等普通的病 就扎针灸。“草”指的是山里的草 药。村庄三面环山，位于平均海拔 400米的特殊地理位置，给许嘉 行医减少了很多成本。“我们很少 进药，都是自己去山上采，不要 钱，车前草、金钱草，山里都有，就 是花些工夫。” 没人看病的时候，许嘉要么 上山采草药，要么跟村民一起在 田间劳作。"APC，就是退热药，现 在叫复方阿司匹林，一片药才几 分钱。”在那个物质极度贫W的年 代，看病只需要付5分钱挂号费。 许嘉说，如果老百姓连5分钱都 拿不出来，到月底的时候他就跟 生产队统一结算。 集体制的年代里，人人都需要 干活挣工分才能生活。在村生产 队，许嘉干赤脚医生，一天能拿10 个工分。“一天都不缺的话，一个月 能拿300个工分，1个工分二毛五 分钱，一个月也就挣十几块钱。”许 嘉给记者算了笔当年的账，“那时 候苦是苦，但是你想想，跟农村老 百姓干活比，还是要好一点儿。” 在许嘉记忆里，1976年，他 代表乡镇医院参加梅山到南溪段
公路修建时，“是最苦的时候”。没有如今的机械化技术，那时候在大山里修路，纯靠力气。“头一天放完炮，（炸出来的）石头都有几个人高。”许嘉回忆说。当时，他只有一条长裤，晚上洗完晾干后第二天要继续穿。修路的工作非常辛苦，但一个月工资才8元钱。“但是也没法子，那时候经济条件都这样”。他记得，晚上加餐的时候有个同村的人突然犯了急性肠胃炎，拉肚子，但是整个连部连一瓶盐水都没有。等到第二天天亮后，村民才用担架抬着这个人去医院。不料，途中这个人一不小从担架上翻了下来，一下子就断气了。“我看着都心疼，但是没法子。那时候，西药有是有，但是很少，没有头袍药，一个连部只有2盒20支青霉素，放在现在都不够一个人用的。”许嘉说。 也许是走过那段格外艰苦、清贫的岁月的缘故，赤脚医生出身的老医生们格外受人尊敬，人们习惯了用“为人民服务”“无私奉献”等“高大上”的词语以表赞誉。 浙江省舟山市定海区金塘镇长沙社区的工作人员周女士，在接受采访时对该村的老村医周芝香赞不绝口，说村里人人都把她当成道德楷模。周女士最初的“身份”只是《法律与生活》记者和周芝香之间的翻译，不会说普通话的周芝香自巧岁起开始做乡村医生。 家住隔壁柳行社区的舒女士也听说过周芝香的大名。前段时间，她脸上有一块蜕皮迟迟未好。尽管在杭州＿L班，但因为一〔作太忙，她一直没顾得上去医院。“十一”放假回家，舒女士的母亲便带着她“找周医生看看”。看病当天，周医生为她扎了针灸，之后涂了几天药膏，症状明显缓解了。后来，“周医生还特地打我电话，回访我恢复的情况。”舒女士强调说。提起乡村医生，她说自己从小在农村长大，深感乡村医生的不易：“地方偏僻，有一些急诊，如果没有乡村医生，真的没啥办法。” 从医五十余年，周芝香一直遵守“随叫随到”的承诺。想着卫生所
守护“健康守护人”乡村医生的生存现状与法律尴尬－
里只有她一名医生，“一旦外出配药或者出诊，人家就找不到我了”，周芝香便在卫生室的大门上贴上了自己的电话号码。据《舟山日报》报道，40年前，长沙村里有个孕妇产后大出血，村里没有电话，也不通车，如果用人力把产妇抬到金塘卫生院，翻山越岭起码需要3个小时。“周芝香根据从金塘卫生院产科医生处和舟山卫校学到的知识，诊断该产妇为胎盘残留。在同事的配合下，她用手抠出产妇体内的残留胎盘，并用药物治疗，终于把产妇从死神手中拉了回来”。 很多乡村医生都是随叫随到。相比城市里习惯在医院挂号排队看病的市民，村民们看病确实多了几分方便。许嘉所在的村卫生室，除许嘉外的另两位医生都住在卫生室隔壁。“忙的时候，我们早上5点多钟就上班了。”许嘉说，每天来卫生室免费量血压的至少有30人。为此，三位医生会分出一位专门负责量血压，“今年这都换了第三个（血压计）袖带了”。 除了方便，村民与乡村医生之间的关系往往也比较亲近。比如，那些经常来村卫生室测血压的村民，医生很熟悉他们的身体状况，“就知道人家血压（跟以往相比是）高（还是）低，知道怎么喝药，有的人抽烟（我们）就‘骗’他戒烟。乡村医生不仅治病，而且（教村民）防大于治。”许嘉总结道。
乡村医生时代：迷茫与尴尬 对老一辈人来说，从事基层医疗卫生工作，是对培养自己长大的土地的报答。但对于新一代“80后”"90后”来说，乡村医生并不是一份令人满意的工作。许嘉和村卫生室的另两名医生都到了政策规定的退休年龄，“按理锐嘟应该退出，但是没有接班人”。许嘉坦言，自己毕业于安徽医科大学的儿子也不愿意回来，而是选择在外地开诊所。 2014年填报高考志愿时，由于分数只高了一本分数线5分，抱着一定要去蚌埠医学院学临床的念头，李雪（化名）填报了蚌埠医学院临床医学（全科医学方向），选了家乡安徽省蒙城县作为毕业后的定点工作地区。据李雪介绍，该专业毕业后要在定点地区工作6年（包含3年规培），不去或者没按时拿到执业医师资格证、规培证和毕业证都算违约，违约就得支付约7.5万元违约金。该专业不收学费，除了必须交的800元书本费，学生每年还能拿到300(〕元生活补助费。“当时我觉得真好呀，不用花家里的钱了。”李雪说。
人学后，李雪和她的同学们都觉得自己被坑了：“好些同学以为定向点应该是县医院，后来才知道是社区医院；以前以为（人学后学的是）是临床，后来才知道是服务于社区医院的全科，而且不可以考研。”但据李雪了解，他们是可以通过考试进人体制内的。不过，还是有同学为了以后能去大医院工作，选择了违约考研。 与李雪同龄的小思（化名）已经踏上了乡村医生的道路。卫校毕业后，恰巧家乡云南省红河州元阳县招乡村医生，“家里人觉得乡村医生可以干到老、有保障，就让我报名了”。但工作后，小思发现家人的想象和现实相距甚远：“你不干这个行业，怎么会知道其中的苦？”据其介绍，她的收人主要由三部分构成，一是政府每月给的600元固定补贴，二是来自政府购买公共卫生服务的收人，三是平时开展门诊的诊疗费。“一个输液9元诊疗费，肌注7元，卖药6元。公共卫生服务要跋山涉水到村民家里服务，不知道要付出多少辛劳。然后，什么保障都没有，以后养老都是一个大问题。”小思说，“付出和收人不成比例，如果能考上乡下的编制或者二级以上医院的合同制，自然是不愿意干乡村医生的。” 1985年出生的李玉（化名）也觉得做乡村医生“没多大干头儿”。初中毕业后，李玉在外打了十几年工，“也没混出什么名堂”。"2013年，我们湖南搞了个乡村医生本土化培养的项目，想培养一些本地年轻人去当乡村医生。第二年，我就去了。”李玉说。在湖南省中医药高等专科学校读了两年书，在县医院实习一年之后，2018年1月1日，李玉正式跟镇卫生院签订了《政府购买村卫生室基本公共卫生服务项目协议书（试行）》。经过村里的同意，镇卫生院把李玉分配到了如今工作的某村，负责公共卫生服务除去妇幼保健工作外的14项服务内容。“精准扶贫里的健康扶贫也由我们乡村医生负责，我一个人负责两个村2200人。”李玉说，他每天骑着摩托车、带着血压计，挨家挨户地往扶贫对象家里跑。“说实话，我自己感觉没做什么事情，但就是很忙”，而且“重复的工作特别多，建档立卡户的表格反反复复改”。 事实上，政府购买基本公共卫生服务、家庭医生签约等是政府为保障乡村医生的合理收人而出台的补偿政策。比如《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015)13号）规定：对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。但这些 本意补偿乡村医生收人的项目却显得有些吃力不讨好：乡 村医生们反而因此察觉到职业身份的尴尬―操着仿佛 公务员才操的心．干着没有编制的活。 除收入外，行医风险也是乡村医生日渐重视的问题。 小思担心万一看病过程中出了什么差错，结果“只能自己 硬扛”。“乡村医生跟医院里的医生（相比），在工作状况上 还是有区别的。”李玉向《法律与生活》记者解释，“乡村医 生在家里你是一个人，哪怕出一点儿小问题，也没有人能 帮你，全靠自己处理；医院里不一样，至少会有老医生能帮 忙处理一下。而且，有的药物反应可能特别迅速，你想找 ‘外援’帮忙可能也来不及了。’他坦言自己刚从学校毕业， 几乎没有临床经验，“稍微严重一点儿的病说实话我都不 敢看，因为自己心里没底。”
低保障的到龄退出：迫切与无奈 对于已经达到法定退休年龄的老年村医来说，养老成为他们目前最大的困境，“几乎所有优惠待遇和补偿政策都无法享受”。 许嘉给本刊记者算了一笔账：“假如我现在59岁，还没到退休年龄，国家可以补贴我的是二类乡镇国家补贴每月700元，从医一年每月补助10元，我干了50年就是每月500元，村医疗室负责人每月100元，（每个月）这1300元是雷打不动的。”但现实中，许嘉今年已经69岁了。根据《安徽省卫生计生委、安徽省财政厅、安徽省人力资源和社会保障厅印发＜关于认真做好退出村医生活补助工作的实施意见）的通知》，退出村医按其60周岁前从事村医工作的年限计算补助标准，今年已经69岁的许嘉符合“累计超过30年的，每人每月补助不低于330元”的最高档次补助标准。
“加上养老保险90元多，一个月（能收人）400多元，吃饭是够了。”许嘉说。 周芝香的情况同许嘉有些类似。在舟山市定海区，养老体系大概分为企业职工社会保险、城乡居民社会养老保险和农民征地补偿三类。作为没有编制的乡村医生，周芝香不符合企业职工社保的参保条件。渔民户口，加上家里没有土地，她也无法享受失地补偿加上农民补交一部分钱换来的所谓退休金。 年轻时从未想过养老问题，也从未缴纳养老保险的周芝香突然发现，如果社区卫生院不继续聘用她做村医，她每个月只有565.1元收人：浙江省城乡居民基本养老保险基础养老金160元加上405.1元的乡村医生待遇。社区工作人员周女士说，今年，社区与周芝香签订的是一年一聘的临时聘用合同，“明年估计不会聘用了”，因为她年纪大了，也不敢再聘用她了。就是现在，我们也慢慢地不准她做盐水药挂这些工作了”。 如今，已73岁的周芝香主要靠针灸、拔罐这一类传统医疗方法为人治病。周女士觉得村里这些年返聘周芝香，一是卫生院只有她一个医生，她不做了，就没人了；二是她确实为村里奉献了很多，“也算是一种特殊照顾吧”。 针对周芝香的养老问题，本刊记者咨询了舟山市人力资源和社会保障局养老处。工作人员告诉记者，当地的城乡居民养老保险一共分为八档，养老金的金额取决于参保时缴纳的保费，每月额外发周芝香的405.1元已经是在城乡居民基本养老保险基础养老金待遇标准上增发的属于乡村医生的待遇补贴。 因当地媒体的报道，很多人知道周芝香当年为响应号召放弃了柳行医院有编制的工作，选择回村从事乡村医生工作．“贡献有目共睹”。周芝香期望能不能看在自己五十多年奉献的份上“特事特办”，提高养老金或者参加企业职工社保。“如果能补交几万元换养老保险的话也愿意，七十几岁的年纪（如果）一个月能有1000元退休金，也满足了。” 对此，社保局养老处的工作人员告诉记者：按照规定，年龄超过60岁，且已经享受养老金待遇的情况下，无法继续参保。他们也无能为力。
守护“健康守护人”乡村医生的生存现状与法律尴尬－
魄国家卫健委：f新举措为乡村医生护航 乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的“健康守护人”，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。2017年，村卫生室诊疗人次达17.9亿，约占我国总诊疗人次的1巧。此外，乡村医生还承担着40％左右的基本公共卫生服务任务，确保了农村地区的基本公共卫生服务均等化。 为加强村医队伍建设，国务院办公厅印发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发（2011)31号）和《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发(2015)13号），针对村医面临的现实问题，提出了加强村医队伍建设的总体目标
和具体举措，对其功能定位、教育培训、收人待遇等做出了明确的顶层设计。各地创新思路和举措，在保障村医收人待遇、完善养老政策等方面涌现一批好做法、新亮点。主要表现在以下几个方面： 一、建立补偿机制，保障村医收入待遇。村卫生室实施基本药物制度后，药品实行零差率销售，破除了“以药养医”的旧机制，同时建立了多渠道补偿的新机制：第一，对于村医提供的基本公共卫生服务，在绩效考核后，将40％左右的基本公共卫生服务经费下拨到村卫生室。第二，对于村医提供的基本医疗服务，主要通过收取一般诊疗费的方式进行补偿。第三，对实施基本药物制度的村卫生室，财政按照乡村人口不低于每人5元的标准予以补助。
二、完善养老政策，解决村医后顾之忧。各地主 要采取三种方式解决村医养老问题：第一，江苏、浙 江等地将村医纳入城镇职工养老保险，从制度上解 决了村医的养老问题。第二，河北、山东等地按村医 每工作一年每月巧一20元的标准给予年资补助，工 作时间越长，养老待遇就越高。第三，广东对已离岗的 老年村医按每人每月700-900元的标准给予补助； 安徽、河南等地按每人每月300元的标准补助。此外， 天津、江苏、福建、重庆、甘肃等地在村卫生室推进医 疗责任险，在化解执业风险方面做出积极探索。 三、加强培养培训，提升村医防病治病本领。各 地采取集中培训、远程教育、临床进修、对口支援等 方式，不断提高在岗村医的服务能力。如江苏省每年 选派不少于200名具有执业（助理）医师资格的优秀 村医到省、市级医院接受免费培训。此外，加强后备 力量建设。北京、甘肃、青海等地每年为村卫生室订 单定向培养免费医学生，毕业后到村卫生室服务，建 立了源源不断的村医补充机制。 四、配备信息化设备，改善硬件条件。近年来，按 照每个健康一体机2万元的标准，中央财政累计投 人21.6亿元为中西部22省（区、市）部分村卫生室 配备健康一体机。村医可利用健康一体机检测心率、 血糖、血压、血氧饱和度、尿常规、体温等健康数据， 并上传至健康档案，改变了村卫生室仅靠“老三件” 为村民服务的落后面貌。（此部分内容为国家卫健委 给本刊的文字回复）
首先，我国现有涉及乡村医生执业的法律规范。自2004年1月1日起开始施行的《乡村医生从业管理条例》是国家从行政法规层面对乡村医生执业制定的规范。该条例规定了由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门负责乡村医生的管理，负责乡村医生执业注册工作。该项准予注册行为属于行政许可范畴。司法实践中有多起乡村医生起诉县级卫生行政主管部门行政许可的行政案件，法院依据《行政诉讼法》的相关规定予以审理。 该条例第二十三条规定了乡村医生在执业活动中享有的权利，即进行一般医学处置，参加业务培训和教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯，获取报酬等。上述权利多是结合乡村医生执业的特点。该条例第四十七条还规定了对寻衅滋事、阻碍乡村医生依法执业以及侮辱、诽谤、威胁、殴打乡村医生等行为依法追究行政和刑事责任，是从行政治安管理和刑事处罚角度对乡村医生执业中人身权利的保护的规定。 该条例另行规定了乡村医生的培训与考核，即由政府部门制定乡村医生培训计划，培训经费列人县级财政预算；由县级卫生行政主管部门负责组织乡村医生的培训工作，乡镇人民政府和村委会为乡村医生开展工作和学习提供条件。＼ 综合该条例的内容，主要是从行政管理的角度对乡村医生执业作出的规范，并未明确乡村医生与各主体之间的具体法律关系。
法官：怜乡村医生仍是农村医疗卫生服务体系的薄弱环枯 就加强乡村医生队伍建设问题，国务院、各省市已出台过多个实施意见，乡村医生的权益保障在逐步改善。但不可否认的是，相较在各类型医院执业的医生，乡村医生的职业保障仍存在一定的问题。笔者结合国家相关行政规章制度、规范性文件的内容，在对乡村医生的性质、职责、管理、培训、收人、养老等方面进行介绍的同时，对比劳动关系、雇主雇员责任认定的要求，探讨如何保障乡村医生的合法权益。
其次，乡村医生的养老保障。国务院办公厅于2015年出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，就乡村医生现有的几种收人组成，该实施意见第七条予以列明，即对乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生；对未开展乡村医生和农村居民签约服务的，对于乡村医生提供的基本医疗服务，收取一般诊疗费，由医保基金和个人分担；对实施基本药物制度的村卫生室执业的乡村医生，给予定额补助；对已开展契约式服务的乡村医生。
守护“健康守护人”乡村医生的生存现状与法律尴尬
务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担。 就乡村医生的养老问题，该实施意见提出要支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险；不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，可在户籍地参加城乡居民基本养老保险。 除了上述中央规范性文件外，国家卫生计生委也多次发布指导意见和通知。其中，2013年国家卫生计生委《关于进一步完善乡村医生养老政策、提高乡村医生待遇的通知》中，明确了有条件的地方可结合乡村卫生服务一体化管理，将取得执业（助理）医师资格的乡村医生纳人乡镇卫生院编制统一管理，即鼓励建立乡村医生与乡镇卫生院的人事管理关系。 再次，乡村医生的劳动关系。《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》明确了乡村医生聘用的原则，即遵循“县聘、乡管、村用”的原则，由县级卫生计生行政部门负责本行政区域内乡村医生的聘用、注册和管理工作，乡镇卫生院受县级卫生计生行政部门委托负责辖区内乡村医生的业务指导和管理；按照《劳动合同法》相关规定，与乡村医生签订劳动合同，明确各自的权利和义务。 在一些要求确认劳动关系的诉讼中，乡村医生即引用了上述条款，主张与乡镇卫生院之间存在劳动关系；但是否存在劳动关系，需审查双方具体的权利和义务。 笔者通过调研发现，已有多起乡村医生在遭受人身损害时通过诉讼途径维护权利的案件。这些诉讼中既有乡村医生要求确认与村委会、乡几镇卫生院之间存在劳动关系的案件，也有基于雇主雇员关系要求村委会、乡镇卫生院履行雇主责任、承担赔偿责任的案件。但上述诉请很少有得到法院判决支持的。分析以上判决，如何认定乡村医生与村委会、乡镇卫生院、县一级卫生计生行政主管部门之间的关系是重点。 乡村医生的管理模式不同于一般的劳动者与用人单位之间形成的劳动关系，不同于乡镇医院、各级医院与医生之间形成的人事管理关系，也不同于个人之间提供劳务形成的劳务合同关系。劳动关系是作为平等主体的劳动者和用人单位之间，在劳动者提供社会劳动、实现劳动价值的过程当中形成的持续性的、相对稳定的社会关系。在我国境内的企业、个体经济组织和与之形成劳动关系的劳动者，适用《劳动法》的相关规定。人事管理关系，则是国家机关、事业单位、社会团体聘用工勤人员，经有关单位批准，有专项的经费保障，其工作人员有国家相关部「1核准的编制，办公经费由国家财政供给，人事变动由组织部门任命，非经国家人事部门核准无权擅自聘用、招用人员等。而提供劳务的劳务合同则主要是一方提供劳务，另一方支付报酬，适用《合同法》的一般规则调整。 实践中，如乡村医生在执业过程中遭受人身损害，如欲通过认定工伤寻求救济，则需先认定与某一单位之间存在劳动关系。2013年国家卫生计生委发布的通知中明确“乡镇卫生院受县级卫生计生行政部门委托负责辖区内乡村医生的业务指导和管理，按照《劳动合同法》相关规定，与乡村医生签订劳动合同，明确各自权利和义务”。但对双方之间的关系进行司法审查时，依然要按照认定劳动关系的相关规定处理。 按照劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》的规定，用人单位招用劳动者未订立书面劳动合同，但同时具备下列情形，劳动关系成立：（一）用人单位和劳动者符合法律、法规规定的主体资格；（二）用人单位依法制定的各项劳动规章制度适用于劳动者，劳动者受用人单位的劳动管理，从事用人单位安排的有报酬的劳动；（兰）劳动者提供的劳动是用人单位业务组成的部分。 在司法实践中，乡村医生与乡镇卫生院符合上述情形进而被认定形成劳动关系的案例少之又少。在一则案例中，法院认为乡村医生要求落实身份而提起的诉讼，非劳动者与用人单位因确认劳动关系发生的争议，是医疗制度改革和劳动用工制度改革中出现的特殊状况，系历史遗留问题的政策性起诉，不属于劳动合同法的调整范畴，应当由有关部门按照医疗改革的政策规定统筹解决，进而未支持乡村医生的诉请。 如未被认定存在劳动关系进而通过工伤途径弥补损失，司法实践中也有乡村医生起诉村委会及乡镇卫生院要求适用侵权责任法规定，即提供劳务者在提供劳务过程中受害，接受劳务一方承担赔偿责任的规定，试图寻求救济的途径。法院审查后认为根据现阶段乡村医生的收人来源、管理、考核等方面，乡村医生与村委会、乡镇卫生院也非提供劳务方与接受劳务方的关系，进而判决驳回乡村医生的起诉。 最后，乡村医生的执业风险防范。国务院20巧年的实施意见及北京市政府2016年实施方案中，均守护‘．健康守护人”乡村医生的生存现状与法律尴尬－
明确要建立乡村医生执业风险化解机制，即建立适合乡村医生特点的医疗风险分担机制，可采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险等多种方式化解乡村医生的执业风险。即在乡村医生执业过程中，患者主张乡村医生在治疗过程中违反了医学相关规定，进而对其造成损害起诉乡村医生要求赔偿时，如已投保医疗责任保险，或可降低乡村医生个人赔付的风险。
综上，我们要看到乡村医生仍是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节。在尊重客观现实的基础上，可鼓励各地结合实际，或开展乡村一体化管理，将乡村医生纳入乡镇卫生院的统一编制；或由乡镇卫生院与乡村医生签订劳动合同，明确双方的权利和义务；或加强对乡村医生的各项补贴补助，提高乡村医生的收入水平，进而保障乡村医生化解风险的能力。
呼吁劳动关系与社会保障、社会保险分离“从政策上说，乡村医生就是政府为了乡村的医疗做的政策性安排，带有一点儿公益性质，政府再给予一定的补贴。从这一点上来讲，与我们法律上讲的雇佣劳动关系确实不太一样。”中国劳动关系学院法学院院长姜颖教授在接受本刊记者采访时说。
2005年，劳动和社会保障部颁发《关于确立劳动关系右关事项的通知》，其中第一条列明了三个条件（前文有涉及，不再赘述）。姜教授解释说：“这三个条件的核心是第二条，即用人单位与劳动者存在从属关系，有管理和被管理的关系。尽管很多劳动者的银行存折上写着‘工资’，实际上这是政府补贴。那么，这个‘工资’能否说明双方就是存在劳动关系，应该从全面考虑劳动过程来分析。比如，从前述李牧林诉村委会和镇卫生中心一案来看，乡村医生与村委会、卫生服务中心确实不具备劳动关系这三个条件。”
姜教授介绍说，专家一直在研究和呼吁，把劳动关系与社会保障、社会保险分离。“现在，互联网用工的情况下，用工关系复杂，有的劳动者与用工单位不具备劳动关系的特征。但是，劳动者又确实付出了劳动。我国劳动关系和工伤是紧密联系在一起的，认了劳动关系才认工伤，才有保障；如果没有劳动关系，就没有保障。这种断崖式的、非黑即白的做法其实混淆了劳动关系的概念。我认为，并不是确认劳动关系了你才能被认定工伤，而是你参加了这种职业，有职业风险，受到了职业伤害，不管你有没有劳动关系，只要你从事了这种劳动，都应该有职业灾害险或者职业伤害险予以保障。”姜教授说，“如果把劳动关系与T伤等社会保障、社会保险紧紧地捆绑在～起，不利于对劳动者权益的保护。
姜教授介绍说，最高人民法院在建筑承包领域做到了工伤保险与劳动关系分离。“比如，一个工程层层转包之后，农民工受伤，包工头跑了。农民工与发包方都没有用工关系。那么，按照最高人民法院的司法解释，发包方与承包方承担连带责任，承担工伤保险责任。但是，并不是说承担了工伤保险责任，就是认定了农民T与两者存在劳动关系。”在姜教授看来，这个司法解释是一个创新，她认为在其他领域也可以做到适当分离。
同时，姜教授认为，如果劳动者没有参加工伤保险，但确实在工作中受伤，那么，劳动受益方也应该对其负有责任。“以乡村医生为例，乡村医生的工作带有政策性、公益性，政府和村民都是劳动受益方，也应该有相应的责任。不能说没有劳动关系，他的事故伤害就没有人管了，而是受益的几方对他受到的伤害承担相应的责任。责任标准可以比照工伤保险的标准来承担。这样一来，我们就不用纠结是否要认定劳动关系了”。
最后，姜教授提出，像乡村医生这种特殊群体，政府应该加大对他们的补贴和保障力度，“既然农民需要，政府也认为他们对农村的医疗能起到保障作用，那么，就应该充分调动和发挥他们的积极性，对他们的养老问题也应当有所考虑，给予一些政策倾斜”
